DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Podstawa prawna:	Ustawa z dnia 3 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2012 r. poz. 391 z późn. zm.)
Składający:	Formularz przeznaczony dla właścicieli nieruchomości zamieszkałych położonych na terenie Gminy Kuźnia Raciborska
Miejsce składania:	Urząd Miejski w Kuźni Raciborskiej: 47-420 Kuźnia Raciborska, ul. Słowackiego 4

A. ORGAN WŁAŚCIWY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
BURMISTRZ MIASTA KUŹNIA RACIBORSKA ul. Słowackiego 4 47-420 Kuźnia Raciborska

B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji: (zaznaczyć właściwy kwadrat)
PIERWSZA DEKLARACJA
ZMIANA DANYCH ZAWARTYCH W DEKLARACJI

C. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ
(zaznaczyć właściwy kwadrat)
WŁAŚCICIEL, UŻYTKOWNIK LUB POSIADACZ (tu też dzierżawca)
WSPÓŁWŁAŚCICIEL, WSPÓŁUŻYTKOWNIK, WSPÓŁPOSIADACZ
INNY (np. zarządca)

D. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
Rodzaj składającego: (zaznaczyć właściwy kwadrat)
OSOBA FIZYCZNA
OSOBA PRAWNA
JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA NIEPOSIADAJĄCA OSOBOWOŚCI PRAWNEJ
NAZWA PEŁNA / IMIĘ I NAZWISKO: …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………..……………..…...…. Osoba upoważniona do reprezentowania …………………………………………………………………………………...……………….. …………………………………………………………………………………………………….
IDENTYFIKATOR	REGON: ……………...…….	PESEL/NIP: ….…………….…
ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA
KRAJ:	WOJEWÓDZTWO:	POWIAT:
GMINA:	ULICA:	NR DOMU:	NR LOKALU:
MIEJSCOWOŚĆ:	KOD POCZTOWY:	POCZTA:
NR TELEFONU:	ADRES E-MAIL:	UWAGI:

E. ADRES NIERUCHIOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
GMINA:	ULICA:	NR DOMU:	NR LOKALU:
MIEJSCOWOŚĆ:	KOD POCZTOWY:	POCZTA:
NR EWIDENCYJNY NIERUCHOMOŚCI W REJESTRZE GRUNTÓW (nr działki)

F. OŚWIADCZENIE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części E niniejszej deklaracji zamieszkuje: …………………………. (należy podać liczbę mieszkańców)
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części E niniejszej deklaracji przebywam tylko czasowo w okresie od ……….……………….. do ………………..…….…. i zamieszkuje tam w tym czasie …………………. osób
Odpady komunalne gromadzone są w sposób : selektywny / nieselektywny* (* niepotrzebne skreślić)
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wymienionej w części E znajduje się kompostownik, w którym gromadzę odpady ulegające biodegradacji, wykorzystywane jako kompost na potrzeby własne: TAK o pojemności ………. m3 NIE (nie posiadam kompostownika)
Wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi ………… zł słownie złotych: …………………………...........……....... ……………………… x ………………….. = …………………… zł (Ilość mieszkańców) ( stawka opłaty)

G. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ*
Zgodnie z art. 23 ust. 1 Uchwały o ochronie danych osobowych (tj. z 2002 r. Dz. U. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu przeprowadzenia postępowania administracyjnego. Potwierdzam własnoręcznym podpisem prawidłowość danych zamieszczonych w niniejszej deklaracji, będąc uprzedzonym o odpowiedzialności wynikającej z przepisów prawa na wypadek podania w deklaracji nieprawidłowych danych.
………………………………..… …………………………………… (miejscowość i data) (czytelny podpis) (* niepotrzebne skreślić)

H. ADNOTACJE ORGANU ………………………………..… …………………………………… (data) (podpis przyjmującego deklarację)

Pouczenie:

Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r.
Nr 229, poz. 1954 z późn. zm.).

W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację do Burmistrza Miasta Kuźnia Raciborska w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana.

W razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji, Burmistrz Miasta Kuźnia Raciborska, w drodze decyzji, określi wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki, w tym średnią ilość odpadów komunalnych powstających na nieruchomościach o podobnym charakterze.

W razie stwierdzenia, że właściciel nieruchomości nie uiścił opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, albo uiścił ją w wysokości niższej od należnej, Burmistrz Miasta Kuźnia Raciborska, w drodze decyzji, określi wysokość zaległości z tytułu opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi.

Objaśnienia:

Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć deklarację do Burmistrza Miasta Kuźnia Raciborska
o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych.

Przez właściciela nieruchomości, zgodnie z art. 2 ust.1 pkt 4 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tj. Dz. U. z 2012 r. poz. 391 z późn. zm.), rozumie się także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością.

W zabudowie wielorodzinnej deklarację składa Zarządca nieruchomości lub inny podmiot władający nieruchomością.

Podać należy imię, nazwisko, adres zamieszkania, nr dowodu osobistego oraz podstawę umocowania tj. pełnomocnictwo, umowa spółki, KRS itp.

Dla każdej nieruchomości zamieszkałej należy złożyć odrębną deklarację.

Wypełnia właściciel nieruchomości zamieszkały na stałe poza miejscem wskazanym w deklaracji w części E, a przebywający tam jedynie czasowo. Należy wskazać dokładny okres przebywania czasowego lub planowany okres przebywania. Zmiana terminu pobytu oraz liczby osób wymaga zmiany deklaracji.

Sposób zbierania odpadów na terenie nieruchomości będzie podlegał bieżącej kontroli. W przypadku stwierdzenia nie wywiązywania się z obowiązku selektywnego zbierania odpadów, decyzją Burmistrza Miasta Kuźnia Raciborska zostanie naliczona wyższa stawka zgodnie z uchwałą Rady Miejskiej w Kuźni Raciborskiej.

Iloczyn liczby mieszkańców x stawka opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi – określona uchwałą Rady Miejskiej w Kuźni Raciborskiej – niższa w przypadku selektywnego gromadzenia odpadów.