DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Podstawa prawna:	Ustawa z dnia 3 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2012 r. poz. 391 z późn. zm.)
Składający:	Formularz przeznaczony dla właścicieli nieruchomości zamieszkałych położonych na terenie Gminy Kuźnia Raciborska
Miejsce składania:	Urząd Miejski w Kuźni Raciborskiej: 47-420 Kuźnia Raciborska, ul. Słowackiego 4

A. ORGAN WŁAŚCIWY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
BURMISTRZ MIASTA KUŹNIA RACIBORSKA ul. Słowackiego 4 47-420 Kuźnia Raciborska

B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat):
PIERWSZA DEKLARACJA
ZMIANA DANYCH ZAWARTYCH W PIERWSZEJ DEKLARACJI

C. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ
(zaznaczyć właściwy kwadrat):
WŁAŚCICIEL, UŻYTKOWNIK LUB POSIADACZ
WSPÓŁWŁAŚCICIEL, WSPÓŁUŻYTKOWNIK, WSPÓŁPOSIADACZ

D. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
Rodzaj składającego (zaznaczyć właściwy kwadrat):
OSOBA FIZYCZNA
OSOBA PRAWNA
JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA NIEPOSIADAJĄCA OSOBOWOŚCI PRAWNEJ
NAZWA PEŁNA / IMIĘ I NAZWISKO: ……………………………………………………………………………..……………..…...….
IDENTYFIKATOR	REGON: ……………...…….	PESEL: ……….…………….…
ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA
KRAJ:	WOJEWÓDZTWO:	POWIAT:
GMINA:	ULICA:	NR DOMU:	NR LOKALU:
MIEJSCOWOŚĆ:	KOD POCZTOWY:	POCZTA:

E. ADRES NIERUCHIOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
KRAJ:	WOJEWÓDZTWO:	POWIAT:
GMINA:	ULICA:	NR DOMU:	NR LOKALU:
MIEJSCOWOŚĆ:	KOD POCZTOWY:	POCZTA:
NR EWIDENCYJNY NIERUCHOMOŚCI W REJESTRZE GRUNTÓW (nr działki)

DOTYCZY TYLKO WŁAŚCICIELI ZAMIESZKAŁYCH NIERUCHOMOŚCI
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części E niniejszej deklaracji zamieszkuje: …………………………. (należy podać liczbę mieszkańców)
Odpady komunalne gromadzone są w sposób selektywny / nieselektywny*
Wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi …………… zł słownie złotych:………………………………………………………………………………..........

* niepotrzebne skreślić

F. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ*
Oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym.
………………………………..… …………………………………… (miejscowość i data) (czytelny podpis)

G. ADNOTACJE ORGANU

Pouczenie:

Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r.
Nr 229, poz. 1954 z późn. zm.).

Objaśnienia:

Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć deklarację do Burmistrza Miasta Kuźnia Raciborska
o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych.

W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację do Burmistrza Miasta Kuźnia Raciborska w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana.

Przez właściciela nieruchomości, zgodnie z art. 2 ust.1 pkt 4 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tj. Dz. U. z 2012 r. poz. 391 z późn. zm.), rozumie się także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością.

* niepotrzebne skreślić