Załącznik nr 5 do SIWZ

Wykaz wykonanych robót budowlanych

Zamawiający przed udzieleniem zamówienia wezwie Wykonawcę, którego oferta została najwyżej oceniona, do złożenia w wyznaczonym, nie krótszym niż 5 dni terminie, aktualnych na dzień złożenia oświadczeń lub dokumentów potwierdzających okoliczności, o których mowa w art. 25 ust. 1 ustawy Pzp (określonych w Dziale VII pkt 3 ppkt 1) SIWZ).

Nazwa Wykonawcy
(podmiotu), wykazującego posiadanie doświadczenia	Rodzaj zamówienia
	Wartość wykonanych robót 
brutto [PLN]
	Data wykonania zamówienia (zgodnie z zawartą umową)	Miejsce wykonania 	Podmioty, na rzecz których roboty zostały wykonywane	

W imieniu Wykonawcy

___________________________
(podpis, pieczęć)
_______________(miejscowość), ______________(data)

UWAGA!
-	Do wykazu należy dołączyć dowody określające czy wykazane roboty budowlane zostały wykonywane należycie; w szczególności informacji o tym czy roboty zostały wykonane zgodnie                 z przepisami prawa budowlanego i prawidłowo ukończone, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego roboty budowlane były wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze Wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – inne dokumenty.
-	W przypadku gdy Wykonawca polega na zdolnościach innego podmiotu na zasadach określonych w art. 22a ust.2 ustawy (podmiot ten został wskazany w pierwszej kolumnie powyższej tabeli) zobowiązany jest udowodnić Zamawiającemu, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia, w szczególności przedstawiając w tym celu zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia.