Załącznik nr 3 do SIWZ

OŚWIADCZENIE

o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu
ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów 
(t.j. Dz.U. z 2017 r. poz. 229 ze zm.)

Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na:

„Przebudowa i rozbudowa hali widowiskowo-sportowej przy Zespole Szkół Ogólnokształcących w Kuźni Raciborskiej, ul. Piaskowa 28.”
Zadanie będące przedmiotem niniejszego postępowania dofinansowane jest ze środków Funduszu Rozwoju Kultury Fizycznej w ramach Programu Modernizacji Infrastruktury Sportowej - Edycja 2017.

Niniejszym oświadczam, że należę/nie należę (niepotrzebne skreślić) do tej samej grupy kapitałowej          z innymi Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty, oferty częściowe lub wnioski o dopuszczenie do udziału w niniejszym postępowaniu.

Wykaz wykonawców należących do tej samej grupy kapitałowej, którzy złożyli oferty:

Lp.	Wskazanie Wykonawcy	

		

W imieniu Wykonawcy

___________________________
(podpis, pieczęć)
_______________(miejscowość), ______________(data)

UWAGA!
1.	Wraz ze złożeniem oświadczenia, Wykonawca może przedstawić dowody, że powiązania z innym wykonawcą               nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia.
2.	Oświadczenie należy złożyć w terminie 3 dni od zamieszczenia przez Zamawiającego na stronie internetowej, informacji z otwarcia ofert zawierającej nazwy i adresy Wykonawców, którzy złożyli oferty.
3.	Oświadczenie złożone jednocześnie z ofertą nie będzie brane pod uwagę.
4.	Niniejsze Oświadczenie składa Wykonawca oraz każdy z Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia.